（別紙１）                                                　（登録手話通訳者用）

請　求　書　兼　委　任　状

　○○市町村長等　様

　貴市町村等から依頼のありました、令和　年　月分の手話通訳者の派遣
について、次のとおり派遣費用を委託料として請求します。なお、請求金額のうち、（１）派遣手当については、その受領の権限を下記の者に委任します。

通訳者	住 所	〒	
	氏 名		
派遣日時	（　別紙のとおり　）	
派遣場所	（　別紙のとおり　）	
請求金額	（１）派遣手当等（通訳者へ）

                         円
  内訳（　別紙のとおり　）	（２）事務費（コミプラへ）

                          円
	
	合計　　　　　　　　　　円	

                                   　　　          令和　　年　　月　　日
　請求者兼委任者
　（指定管理者）　　　　　　　     住所　前橋市新前橋町13-12　　　　　　　

           　        　            名称  群馬県聴覚障害者ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝﾌﾟﾗｻﾞ
                                   　　  館　長　　　　　　　　　　　 印

                                      金融機関口座　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記請求金額のうち、（１）派遣手当等についての受領の権限を受任しました。
なお、支払いについては、次の口座に振り込んでください。

                                         　　　    令和　　年　　月　　日
　受任者
　（手話通訳者）             　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
                   　　　　　　氏名                              　　　　 印

                       金融機関　　　　　　　銀行・金庫・組合　　　　　支店

　                             口座の種類　　　　　　　　　　　　  　　　

                               口座番号